昨天，我们与大家分享了《探索建立失能老人长期照护保障制度的深度调研》（点击标题可复习文章内容）一文。在今天的文章里，你将会读到作者对于调研之后的相关总结，关于在我国建立长期照护保障制度的思考和建议。

在整个调研活动中，以及调研结束后整理数据资料的过程中，我们根据所掌握的相关理论知识和国际经验，一直在对如何在中国建立长期照护保障制度进行深入的思考。既然现在还是试点，那么各地在政策设计和制度安排上表现出差异性是可以理解的。

但是，迄今为止，试点也已过去两年半，对有些有争议的问题逐步进行厘清恐怕也有必要。为此，我们不揣冒昧，尝试在报告的这一部分，对以上提及的差异乃至争议发表一些我们的看法：

在前文中，我们曾提出：三个城市对于这项制度的命名是不一致的。上海称之为“长期护理”，成都和南通则称之为“长期照护”。在本报告之前的行文中，我们对两个名称的使用实际上是有倾向的。除非迫不得已，尽量不用“长期护理”一词。这也就意味着，我们认为将这项制度命名为“长期照护”才名正言顺。

“长期照护”一词，译自英语复合名词“Long-term Care”。早在2000年，世界卫生组织曾经发布一个重要文献《建立老年人长期照顾政策的国际共识》（以下简称《国际共识》），在这个文献的中文版中，将“Long-term Care”译成“长期照顾”，可见这个词从来都与“长期护理”无缘。2016年，世界卫生组织又有两个重要文献问世，其一是《关于老龄化与健康的全球报告》（以下简称《全球报告》），其二是《中国老龄化与健康国家评估报告》（以下简称《中国报告》），在这两个文献的中文版中，已将“Long-term Care”改译成“长期照护”。

那么，为什么这项制度在中国会被称作“长期护理”呢？

回溯这项制度简短的发展历程可以发现，其原因可能是因为最早开展试点的一些城市，改革的初衷大多瞄准了“社会压床”，也就是说，试图把这一部分医院的临床护理转变为“家庭病床”进行居家护理。后来，人社部在颁布文件时也采用了“护理”一词。当然，这个政策思路也是可以理解的。譬如，在《OECD国家长期护理保险制度研究》一书中就提到，日本建立此类制度的原因之一就是因为“社会性住院”。然而日本并没有陷入简单的线性思维和路径依赖，很快就把政策目标转向更容易被忽视但也更迫切需要的对照护依赖者的生活援助。

因此，在本报告的开头部分，我们就谈到世界卫生组织提出的“照护依赖”的概念，并且强调，这正是长期照护保障制度所应该瞄准的政策目标。但是，一些地方的“经验”却走向了另一个方向，他们从解决“社会压床”入手，用新的制度安排使“家庭病床”越过了人为的障碍，并倡导基层卫生服务中心送医上门……一系列在医改中长期没能得到解决的问题，在“长期护理”的旗帜下得到了解决。这本来是好事，但遗憾的是，在很长时间内，他们却又把“护理”当成了主要乃至唯一的目标，这使本来就容易被忽视的“照护依赖”问题更加摆不上议事日程了，甚至一度出现了试图把这项制度改名为“长期医疗护理”的动议。

在日本，这项制度被称为“介护”。“介护”的定义是：“一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。”但同时强调：实行介护就是要对生活自立有困难者进行就餐、入浴、排泄、睡眠等方面的生活援助，维护其人的尊严，唤醒其生活的欲望，使其生活更加愉快。并强调指出：说到底，这才是介护的真正目的。

这与《全球报告》中提法相吻合：“健康的老龄化并不仅仅是指没有疾病。对大多数老年人来说，维持功能发挥是最为重要的。” 裴小梅、房莉杰进一步指出：“长期照护主要是为了提高生活质量而不是解决特定的医疗问题，用于满足基本需求而非特殊需求。” 所以，日本的学者更是一针见血地指出：严格说来，日本的介护和中国的护理不太一样，护理更侧重于医疗方面对病人的照顾。

在《国际共识》中是这样定义长期照顾（照护）的：“长期照顾是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和／或邻居）和／或专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。”

综上所述，以“长期照护”命名还是以“长期护理”命名，并不能简单地理解为仅仅是语义学上的争议，实际上涉及到对这项制度的本质的理解，而且必然会影响到这项制度的发展方向——是偏向医疗护理，还是偏向生活照护。

《全球报告》中提出：“报告推荐的应对人口老龄化的社会学方法，包括建立关爱老年人的环境的目标，需要卫生体系从以疾病为基础的医疗模式向以老年人需求为核心的综合关怀模式转变”，  何况，医疗服务已经有医疗保险制度做资金上的保障。习近平“建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”的提法，显然与上述国际共识同步。在试点两年半后的今天，适时更名，可以说名正言顺。

在中国，长期照护保障的筹资模式被认为是用的是社会保险手段。人社部的试点虽然各地在以“照护”还是“护理”命名上并不一致，但试点的是一项新的社会保险制度，这在15个试点城市则是异口同声的。但是，目前在国内的政界和学界，对是否要以社会保险的方式来为长期照护筹资却是有争议的。常常听到的声音是：全世界只有少数几个国家用社会保险的方式为长期照护筹资。

从国际经验看，长期照护保障制度确实是随着世界人口老龄化的进程从20世纪后期才逐渐发展起来的，在50年代国际劳工组织提出的社会保障制度体系中，并没有提及长期照护。20世纪后期，人口老龄化问题引起了联合国的特别关注，并于1982年召开老龄问题世界大会，通过了《老龄问题国际行动计划》。因此，2000年面世的《国际共识》中着重强调：“永远需要对身体虚弱和／或有残疾的老年人的长期照护”。 

对失能老人提供长期照护服务就必然会产生经济成本，所以要实施这项制度就需要有可持续的经费支持，就需要政府和社会专门进行资金筹措。那么，究竟用什么方式来进行筹资呢？就当今世界而言，对社会保障制度的价值判断自从新世纪以来发生了较大的变化，甚至在名称上出现了以社会保护（Social Protection）来取代社会保障（Social Security）的趋势。在最近出版的《世界社会保护报告2017—2019》中，国际劳工组织提出：“社会保护制度通过包括缴费项目（社会保险）和非缴费的财税福利以及社会救助的混合型方式，来处理上述所有政策领域中的问题。” 所谓上述所有政策领域，包括儿童和家庭津贴、生育保护、失业援助、工伤津贴、 疾病津贴、健康保护、老年津贴、残疾津贴和遗属津贴。 

在房莉杰和杨维的《长期照护筹资模式：OECD国家的经验和中国三城市的实践》一文中，他们将OECD国家的长期照护筹资模式分成了六大类，包括三种基本模式：财税福利（普惠）型、社会保险（普惠）型、社会救助（差别）型，还有三种是以上三种基本模式的交叉混合：保险（普惠）＋福利（普惠）型、保险（普惠）＋救助（差别）型和福利（普惠）＋救助（差别）型。

房莉杰和杨维主张中国应该用“混合模式”来进行筹资。但书中所说的“混合模式”是基于民政部与社保局的职责分工的——“医疗护理由普惠型的保险提供筹资，而生活照顾则以税收为筹资渠道，至少目前先以补缺型安全网的形式起步” ——实际上，这就是目前长期照护保障经费支出的现状：医保局用社会保险的方式支持“需方”；民政部用财政补贴的方式支持“供方”，用社会救助的方式支持贫困群体。

我们也主张用混合型的方式来解决问题，但希望对目前不温不火的现状能有所突破，并能基本形成一个统一的制度，这也是在调查中呼声较高的意见。对此，我们的建议是：

(1) 明确用社会保险的手段来筹措资金，主要是考虑“财税福利”会引发争议，很难得到上层支持；“社会救助”保障对象范围小，且标准肯定偏低。社会保险既能适度普惠，又比较容易被全社会所接受；

(2) 要改变目前主要依靠医保基金的筹资方式，因为中国的医疗保险制度本身就很脆弱；

(3) 受到经济波动的影响，目前不宜采用教科书式的由三方（或两方）分担的社会保险模式；

(4) 采取“鸡酒尾式”的筹资手段，在已经征收上来的社会保障资金筹措。可以考虑参与筹资的除了医疗保险，还可以有养老保险（每年增长的部分）、住房公积金、彩票公益金、残疾人保障金，等等。

在长期照护保障制度取得了一定的进展和效果之后，还可考虑低标准的个人缴费，家庭经济困难的可由政府财政代交。以上建议也符合习近平提出的“相关保险和福利及救助相衔接”的设想。

最后还有一个问题，我们需要筹集多少资金才能够覆盖长期照护服务的成本。现在流传一种说法，说德国、日本、台湾，都在说长期照护制度的经费吃紧，怕会负担不起。我们认为：这是因为他们的制度适用范围（包括失能人群和服务项目）太广，政府管的太宽所致。根据中国的国情，我们最好先从完全失能的老人做起。研究表明：完全失能老人大约占老年人群体的2.5%。按三个城市目前的数据计算，上海、成都、南通的完全失能老人分别为12.1万人、7.6万人和5.6万人；而实际得到长期照护保险待遇的，三市分别是12.1万人、1.6万人和0.6万人，分别为100.0%、21.1%和10.7%。所以说，从保障的人数看，成都和南通提升的空间还是很大的。说明一下，以上的数字是把城乡户籍的老年人口都计算在内了。

如果假设待遇标准平均为每人每月2000元，按完全失能老人的估算数计算，上海市需要29.04亿元，成都市需要18.24亿元，南通市需要13.44亿元。目前的筹资金额三市分别为99亿元、12亿元、和1.2亿元，看来上海市的情况比较乐观，即使保障人数翻番，保障待遇增至月人均3000元，也仍然可以从容应对。成都市的筹款金额大约达到预估数的2／3，要达到全覆盖还需作出努力。南通市的筹款金额差距较大，如要全覆盖，还需考虑加大筹资力度。

相对于2015年以后才出现的长期照护保险，20世纪90年代便兴起的长期照护服务，似乎已经走过了更长的路。但是，相对长期照护要达到的目标，即“根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”，建立一个适用和有效的长期照护服务体系，仍可谓任重而道远。

从此次调研的照护机构、基层社区和老人家庭的探访中了解的情况看，长期照护服务体系常常形式重于实用。成都市的一组数据给我们留下了深刻印象。成都市给出了三种长期照护的服务提供方式：

(1) 入住专业照护机构；

(2) 由专业居家照护机构提供上门服务；

(3) 由非正式照护者（家庭、朋友、邻居或媬姆）提供居家服务。

试点一年半以来，在完全由重度失能人员及其亲属自由地“根据个人的优先选择”作出决定的前提下，有82%选择了非正式人员的居家照护，其中尤以子女照顾父母的为多；另有18%选择了入住专业照护机构；而选择专业居家照护机构提供上门服务的仅有两例。

如果让严重失能老人及其亲属自由选择，大多会选择非正式人员的居家照护。究其原委，现在80岁及以上的老人，正是造就新中国第一波生育高峰的一代人，大多有子女2个及以上。同时，在那个年代，20岁左右就是一代人，当老人80岁时，子女也都50—60岁左右退休了。还有一点，在这两代人中传统观念还十分有影响。以上这些因素，构成了支持他们以上选择的社会人文背景。

由此想到，是否其他城市在居家照护的思路上会有问题？如前所述，对于严重失能的老人，首先要考虑的就是需要有人要长时间甚至24小时陪护。居家服务，如果不先落实非正式照护者，光有每周几次、每次几小时的“上门服务”是不能满足老人需要的。现在由基层社区或社区照护机构提供的居家服务，是否应该转变思路，其任务主要是为居家老人提供社会支持：一是对非正式照护者进行培训以及进行评估和监督；二是技术门槛较高需要一定资质的服务项目由专业机构提供上门服务。

成都市以长期照护保险资助由家人、亲友等提供的非正式照护，而且成为主流的照护方式，这样的做法应该是一种国际趋势。从上个世纪80年代开始，为了应对照护需求的上升和服务费用的上涨，相应的改革思路就是尽可能地利用非正式照护：

其一，让有需要的人获得主动权，自己来选择获得照护的途径和方式。提供照护的可以是家人，也可以是邻居、朋友或社区的其他成员；

其二，是长期照护保险的给付同时面向非正式照护，以覆盖其成本。

这样的改革方案，在发达国家已经普遍实行。 从这个意义上说，成都市的经验值得重视，因为这可能是在中国普遍解决失能失智老人“照护依赖”的唯一途径。

当然，这并不是说专业照护机构不重要。因为再过5—10年，计划生育造成的1.8亿独生子女，他们的父辈开始进入高龄阶段，这些家庭除了只有一个孩子之外，两代人年龄差距也比较大，这就意味着，当父辈迈入80岁的高龄门槛之后，子女尚在中年。所以，这个人群一旦严重失能失智，入住专业照护机构势成必然。这个趋势转瞬即至，万万不可掉以轻心。

说到专业机构提供照护服务，如果经营者把心思花在提供更好的服务上，经营下去一定能够挣钱；如果经营者一开始就把挣钱当目标，那么反倒有可能挣不着钱甚至亏损。因为从某种意义上说，今天的老年服务绝对是个买方市场。一旦经营者企图从被照护者身上攫取暴利，被照护者就会“用脚投票”。

也正因为这样，在“看不见的手”的作用下，老年照护服务“自然而然”形成了相对稳定的市场价格。根据此次调研以及平时的观察，中国各个城市老年照护服务的“中档”价格，大约会相当于当地平均养老金的一倍。譬如近年来，上海的平均养老金大概在3000—4000元，中档照护服务的市场价格就在6000—8000元；成都和南通的平均养老金大概是2000—3000元，服务价格就在4000—6000元。这里所说的“中档”，主要是指硬件设施符合民政部颁布的规范标准，服务水平在当地口碑相传得到一致认可。当然，其中也隐含着与追求高端、豪华的“高档”的比较。

如果说，长期照护保险的支付水平能够覆盖市场价格的一半，那么另外一半以养老金支付，再辅以社会救助和慈善捐助，重度失能老人入住专业照护机构应该就不成问题了。另外，对于选择居家照护的重度失能老人，待遇水平应该与入住专业机构差不多才合理。因为如前所述，长期照护保险给付既要用于支付非正式照护者的劳动报酬，还要覆盖社会支持性服务的成本。

总而言之，正如国际劳工组织的一份报告中所指出的那样：在长期照护领域，公共和私营部门应该进行新形式的合作与协作。这也许会促进正式的照护服务和非正式的照护服务之间的合作，但对个人和私营的照护服务应给予更多优惠。 我们如今所说的市场化、产业化应该往这个方向努力。

从20世纪80年代以来，中国其实已经涌现了一批优秀的老年照护机构。展望长期照护保护制度的下一步发展，政府如果能够把政策重点放在支持这批机构上，帮助他们以合作或连锁的方式迅速扩张，应该可以在短时间内形成“优质优势”，中国的老年照护服务的难题随即便有了“正解”。

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